Sabe aquelas regras de substituição de hospital na rede credenciada da sua #operadoradeplanosdesaúde?

 

 

Está em #consultapublica no site da ANS http://www.ans.gov.br/participacao-da-sociedade/consultas-e-participacoes-publicas uma proposta de nova regra sobre os critérios de alteração na rede assistencial hospitalar, tanto para substituição quanto para redimensionamento.

 

 

Quer saber mais? Fizemos um #resumão para você ficar atualizado:

 

 

Regra Atual: Marcação Quantitativa - envio de planilha, informação do prestador excluído e do que será incluído.

 

Proposta de Alteração: Regra de Utilização (avaliação de equivalência) - comparação dos serviços hospitalares de urgência e emergência utilizado nos últimos 12 meses do prestador a ser substituído pelos beneficiários dos produtos a serem alterados. Além disso, os serviços não hospitalares (Internação -Psiquiátrica, Obstétrica, Clínica, Cirúrgica, Pediátrica, em UTI Neonatal, em UTI Pediátrica, em UTI Adulto e Atendimento Urgência e Emergência Adulto e Pediátrico) não farão parte da comparação de equivalência no momento da análise de pleito de alteração de serviços hospitalares. As categorias já estão disponíveis no TISS, portanto, não há inovação e/ou ônus para as operadoras nesse sentido. 

 

 

• Indicação de estabelecimento de saúde já pertencente à rede do produto, desde que tenha havido aumento da capacidade de atendimento nos últimos 90 dias e o prestador tenha sido incluído na rede do produto, no máximo até 90 dias antes da exclusão do prestador que será substituído.

 

• Inserção de critério de qualificação com Certificado de Acreditação no QUALISS, ou ONA (nível 1 ou nível 2), exceto para os casos de indisponibilidade ou inexistência de prestador na Região de Saúde com tais certificações. A ANS considera essa ideia como um incentivo para que cada vez mais os prestadores possam se qualificar e que as operadoras possam estimular e desejar ter os prestadores em sua rede, pois a ANS valoriza muito a acreditação.

 

 

Regra Atual: Motivações - Interesse da Operadora, Interesse do Prestador, Encerramento das Atividades ou Rescisão Contratual com Operadora Intermediária. 

 

Proposta de Alteração: Motivações - Interesse da Operadora ou do prestador (autorização só será concedida quando a exclusão não gerar impacto sobre a massa assistida*), Rescisão Contratual entre a entidade hospitalar e a operadora intermediária, nos casos de contratação direta, ou Encerramento das Atividades.

 

*A norma propõe como conceito, quando o redimensionamento envolver entidades hospitalares responsáveis ou que concentrem até 80% dos atendimentos na Região de Saúde nos últimos 12 meses (Curva ABC) – para os planos objeto do redimensionamento. 

 

 

• Se um prestador, isoladamente, concentrar menos de 5% dos atendimentos – ainda que faça parte do grupo de prestadores que concentram 80% - poderá ser retirado. 

 

• Exclusão de Serviços de Urgência e Emergência: a exclusão vai obedecer a mesma regra da exclusão parcial. 

 

• Exclusão parcial de serviços hospitalares contratados: proposta de que o prestador cujo redimensionamento ocasione impacto sobre a massa assistida (dentro dos 80%), não será permitida a exclusão, nem total nem parcial dos serviços. 

 

Por fim, damos especial enfoque à proposta de facultar ao beneficiário o direito à portabilidade no caso de descredenciamento de prestador hospitalar, desde que o descredenciamento tenha acontecido no município de residência do beneficiário, independente do prazo de permanência ou da faixa de preço, trazendo alteração à RN 438/18.